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Ficha de Saúde
Recrearte 2017

Informações de Saúde

 

Nome: ___________________________________________________ Idade: _____

Tem plano de saúde?_______ Qual? ____________________________________


1. Precisa tomar medicamentos durante o período que está conosco?

Sim (   ) Não (   )

Quais? ______________________________________________________________

Dosagem:_________________ Horários:__________________________________



2.
É alérgico(a) a algum tipo de medicação ou alimento? Sim (   ) Não (   )

Quais?________________________________________________________________

______________________________________________________________________


3.
Possui doença crônica? (ex: bronquite, asma) Sim (   ) Não (   )

Quais? _______________________________________________________________


4.
Já contraiu as doenças infecto-contagiosas abaixo relacionadas?
Sarampo
 (   ) Rubéola (   ) Hepatite (   )

Catapora (   ) Caxumba (   ) Meningite (   )


5.
Como deve ser medicado(a) em caso de:

Febre: _______________________________

Dor de cabeça: _______________________

Dor de barriga: _______________________

Dor de garganta: _____________________

Tosse: ______________________________

Enjoo: ______________________________

Pequenos cortes: _____________________


6.
Em caso de emergência, para qual hospital deverá ser encaminhado(a)?

______________________________________________________________

Assinatura do Responsável: ____________________________  Data___/___/_____.