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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mega Shabaton  2021

Informações de Saúde - Meninas
 

Nome: ____________________________________________

Idade: ______________


Possui plano de saúde? (   ) Sim (   ) Não

Qual? ________________________________

Nome da Carteirinha:_____________________
 

1. O jovem precisa tomar medicamentos durante a viagem? (   ) Sim (   ) Não

Quais? _______________________________________________________________

Informações adicionais (dosagem, regularidade, etc): _____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________


 

2. É alérgico a algum tipo de medicação ou alimento? c sim c não

Qual?_________________________________________________________________




3. Possui doença crônica? ( Ex. bronquite, asma) c sim c não

Qual?__________________________




4. Já contraiu as doenças infecto-contagiosas abaixo? Assinale quais:

(   ) Sarampo (   ) Rubéola (   ) Hepatite

c Catapora (    ) Caxumba (   ) Meningite



5. Como deve ser medicado em caso de:

Febre: ______________________________

Dor de Cabeça: _______________________

Dor de Barriga: _______________________

Dor de Garganta: ______________________

Resfriado: ___________________________

Tosse: ______________________________

Enjoo: ______________________________

Picada de Inseto: ______________________

 
Assinatura do Responsável: ______________________________________

São Paulo, ______ de _________________________ de 2018.