Imprimir e assinar:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mega Shabaton 2023
Informações de Saúde - Meninos
Nome: ____________________________________________
Idade: ______________
Possui plano de saúde? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ________________________________
Nome da Carteirinha:_____________________
1. O jovem precisa tomar medicamentos durante a viagem? ( ) Sim ( ) Não
Quais? _______________________________________________________________
Informações adicionais (dosagem, regularidade, etc):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. É alérgico a algum tipo de medicação ou alimento? ( ) Sim ( ) Não
Qual?_________________________________________________________________
3. Possui doença crônica? ( Ex. bronquite, asma) c sim c não
4. Já contraiu as doenças infecto-contagiosas abaixo? Assinale quais:
( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Hepatite
( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Meningite
5. Como deve ser medicado em caso de:
Febre: ______________________________
Dor de Cabeça: _______________________
Dor de Barriga: _______________________
Dor de Garganta: ______________________
Resfriado: ___________________________
Tosse: ______________________________
Enjoo: ______________________________
Picada de Inseto: ______________________
Assinatura do Responsável: ______________________________________
São Paulo, ____ de ________________ de 2023.