Informações de Saúde
Nome: ____________________________________________ Idade: ______________
Plano de saúde:_________________________________________________________
1. O jovem precisa tomar medicamentos durante a Colônia? csim cnão
Quais? _______________________________________________________________
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2. É alérgico a algum tipo de medicação ou alimento? csim cnão
Qual?_________________________________________________________________
3. Possui doença crônica? ( Ex. bronquite, asma) csim cnão ___________________________________________________________________
4. Já contraiu as doenças infecto-contagiosas abaixo? Assinale quais.
c Sarampo c Rubéola c Hepatite
c Catapora c Caxumba c Meningite
5. Como deve ser medicado em caso de:
Febre: _______________________________
Dor de Cabeça: _______________________
Dor de Barriga: _______________________
Dor de Garganta: _____________________
Resfriado: ___________________________
Tosse: ______________________________
Enjôo: ______________________________
Pequenos cortes: _____________________
Picadas de Insetos: ___________________
6. Em caso de emergência médica, o jovem deverá ser encaminhado ao
Hospital ______________________________________________________
Assinatura do Responsável: ______________________________________
São Paulo, ____ de ________________ de 2017.
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